《危险化学品经营许可证》变更申请表

填报单位盖章：

填表日期： 年  月   日

原企业

名 称

变更企业

名  称

原法定

代表人

变更法定代表人

原地址

变更地址

原企业

性 质

变更企业性 质

原经营范围

变更经营范围

原储存场所

变更储存场所

申请变

更原因

当地商贸主管部门审查意见

负责人：              审核人：       年        月         日（盖章）

市商委审核意见

负责人：              审核人：                        

                                    年        月         日（盖章）

企业名称

注册地址

联系电话

传真

邮政编码

企业网址

电子信箱

企业类型

非法人类别

分公司□        办事机构□

特别类型

      个体工商户□        百货商店□

经济性质

      全民所有制□   集体所有制□   私有制□

主管单位

登记机关

法定代表人

主管负责人

职工人数

技术管

理人数

安全管理

人    数

注册资本

固定资产

上年销售额

经营场所

地   址

产   权

自有□     租赁□     承包□

储存设施

地   址

建筑结构

产   权

自有□     租赁□     承包□

主要管理

制度名称

主要消防安全设施工、器具配备情况

名   称

型号、规格

数量

状     况

备注

申请经营危险化学品范围

剧毒化学品

成品油（液化气）

其他危险化学品

品名

规模

用途

品名

规模

用途

品名

规模

用途

申请经营方式

批发□   零售□   化工企业外设销售网点□

经营单位法人代表或负责人签字：

（经营单位盖章）

               年  月  日

区县（自治县、市）主管部门审查意见：

（公章）

负责人：           年  月  日          年  月  日

省级发证机关审核意见：

（公章）

负责人：         年  月  日           年  月  日

许可证经营危险化学品范围

剧毒化学品

成品油（液化气）

其他危险化学品

品名

规模

用途

品名

规模

用途

品名

规模

用途

批准经营方式

批发□   零售□  化工企业外设销售网点□

危险化学品经营许可证类别

甲种□      乙种□

发证日期

年   月   日

有 效 期

年   月   日   至     年   月   日

登记编号